+7 (812) 275-6434
Санкт-Петербург, Суворовский пр., дом 33, офис 8

Что такое ОМС

В статье, подготовленной адвокатом Ольгой Зиновьевой более десяти лет назад - в период становления системы обязательного медицинского страхования - в схематичном, доступном пациентам виде, раскрываются правовая природа системы ОМС и основные принципы её функционирования


Как известно, Россия в последнее десятилетие переживает настоящий реформаторский бум: в той или иной степени успешно реформируются многие сферы деятельности - судебная реформа, военная реформа, реформа системы пенсионного обеспечения...
Здравоохранение не стало исключением. Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зрения произошёл переход от административного регулирования финансирования здравоохранения к регулированию нормами гражданского права.
С точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины.
Принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключается в том, что при государственной системе организации медицинской помощи здравоохранение полностью финансируется из государственного бюджета. При страховом принципе финансирования средства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей без образования юридического лица (индивидуальных предпринимателей). Существует и третья система организации медицинской помощи - это частная медицина, в которой весь объём медицинской помощи оплачивается самим пациентом.
Государственная медицина зачастую не обеспечивает необходимого качества медицинской помощи вследствие недостаточного бюджетного финансирования и неэффективного распределения имеющихся средств. Частная медицина доступна не всем. Поэтому в мире система медицинского страхования признана наиболее оптимальной формой организации оказания медицинской помощи.
В идеале страховая медицина призвана обеспечивать за счёт своих источников финансирования качественную медицинскую помощь любому застрахованному лицу. В этом заключается социальная функция страховой медицины - так как периодичность платежей не соответствует периодичности обращения за медицинской помощью, реализуется так называемый накопительный принцип страхования; кроме того, установленная законодательством одинаковая для всех ставка отчислений на нужды страховой медицины формирует денежные средства, затрачиваемые на лечение в том числе социально незащищённых граждан, обеспечивая равные объём и качество медицинской и лекарственной помощи любому застрахованному.
В настоящем обзоре авторы не ставят целью критику уже сложившейся в России системы обязательного медицинского страхования; такая критика и предложения по рационализации будут предметом иного исследования.
Здесь же мы познакомим читателей с правовым регулированием медицинского страхования, порядком финансирования медицинской помощи, участниками рынка медицинского страхования.
В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Федеральный Закон № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который провозглашает, что медицинское страхование - это особый вид социального страхования и форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах - обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является частью государственного социального страхования (в которое включено также пенсионное обеспечение (за счёт средств, аккумулируемых Пенсионным Фондом РФ), социальное страхование (из средств, поступающих в Фонд социального страхования РФ), социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ.
Российское законодательство декларирует, что ОМС обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств.
Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственной власти субъектов РФ на основе базовой программы.
Законом определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность.
В первую очередь это страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС. Взносы поступают следующему участнику системы ОМС - в Федеральный или Территориальный Фонд ОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи.
Следующий участник системы ОМС - страховые медицинские организации. Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Страховая медицинская организация (страховая компания) заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных граждан.
Медицинские организации - ещё один участник системы ОМС - медицинская организация независимо от форм собственности, лицензированная на осуществление определённой деятельности, и включённая в реестр медицинких организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС соответствующего субъекта Российской Федерации.
И наконец, самые многочисленные участники системы ОМС - застрахованные лица - граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, которые имеют право на бесплатное (для них) получение медицинских услуг, включённых в государственную программу обязательного медицинского страхования.


Получить консультацию

Контактная информация

Адрес: Санкт-Петербург, Суворовский пр., дом 33, офис 8
Телефон: +7 (812) 275-6434
E-mail:info@onegingroup.ru