+7 (812) 275-6434
Санкт-Петербург, Суворовский пр., дом 33, офис 8

История болезни как доказательство по гражданскому делу

В аналитическом материале адвоката Ольги Зиновьевой исследуется правовой статус медицинской документации как доказательства по гражданскому делу, а также анализируется судебная практика, связанная с исследованием фальсифицированной медицинской документации 


Многократное увеличение за последние десять лет количества так называемых «медицинских» дел, рассматриваемых судами общей юрисдикции, позволяет ответственно утверждать, что, во-первых, судебная практика по данной категории гражданских дел в общих чертах сформировалась, во-вторых, обрела определённые процессуальные черты и тенденции, которые должны быть проанализированы в первую очередь субъектами здравоохранения для более эффективного участия в подобных делах, рассматриваемых в судах, в-третьих, требует включения специфических видов доказательств в общую систему доказательств по гражданским делам в соответствии с предъявляемыми к таковым процессуальными требованиями. 
Сосредоточение на требованиях гражданского процессуального законодательства, обусловлено, в первую очередь, тем, что анализ общероссийской судебной практики по данным из различных регионов приводит к выводу о практическом смещении правовой оценки «медицинских» дел из-под юрисдикции правоохранительных структур (органов внутренних дел и прокурорского надзора) в судебную систему, причём в порядке именно гражданско-правового судопроизводства.
Интерес граждан к судебной системе в контексте рассматриваемой категории дел имеет целый ряд причин, к которым, в том числе, можно отнести хорошие рабочие возможности (механизмы) действующего гражданского законодательства, возможность непосредственно, собственными процессуальными действиями влиять на ход производства по делу через реализацию принципа состязательности сторон, более оперативное (в сравнении с предыдущим десятилетием) рассмотрение дел судами, возможность компенсации вреда, причинённого жизни и здоровью, и морального вреда в денежной форме, возможность возложения ответственности за некачественную медицинскую помощь (медицинскую услугу) и причинённый вред на лечебное учреждение в целом, а не на конкретного медицинского работника и, как следствие большая вероятность успеха исполнительного производства.
При этом увеличение числа исковых производств в судах в полном соответствии с основным законом философии о переходе количественных изменений в качественные привело к тому, что суды не испытывают повышенных трудностей с рассмотрением данной категории дел, что, в свою очередь, увеличивает интерес граждан к возможностям искового производства.
Автор не может согласиться с имеющим место мнением о повышенной сложности данной категории дел для судов и о непреодолимых трудностях, с которыми сталкиваются и суды, и лица, участвующие в деле, при рассмотрении «медицинских» дел. Разделение такой позиции является, скорее, самоуспокоением медицинской общественности, нежели отражением действительного положения дел. Следует отметить, что правовой институт возмещения вреда здоровью в отечественном праве существовал с незапамятных времён, массовая судебная практика по данному вопросу выработана давно и не раз находила закрепление в постановлениях Пленума Верховного Суда СССР, РСФСР и республик, Пленума Верховного Суда Российской Федерации как органов, обобщающих судебную практику и издающих общеобязательные для судов отечественной судебной системы рекомендации. Длительность активного правоприменения института компенсации морального вреда, впервые появившегося в отечественном законодательстве по определённой категории дел в 1989 году и разработанного в окончательной форме в 1995 и 1996 годах, также позволила судам выработать определённую практику, основанную на значительном объёме рассмотренных во всех судебных инстанциях дел, что также нашло своё отражение в обобщающей деятельности Пленума Верховного Суда РФ. Таким образом, в настоящее время не приходится говорить о том, что так называемые «медицинские» дела вызывают у судов повышенную сложность; это не большая сложность, нежели в иных категориях дел, например, дел о причинении вреда в результате дорожно-транспортного происшествия или нарушении норм экологической безопасности, о нарушениях в области строительства, в области финансовых услуг и проч. - любые вопросы, требующие специальных познаний, которыми не обладает суд, могут быть разрешены с помощью тех способов доказывания, которые предлагает действующее гражданское процессуальное законодательство.
В связи с необходимостью учёта существующих правовых реалий субъектам медицинской деятельности следует расширить требования, предъявляемые к медицинской документации, добавив к ним те условия, которым она должна отвечать с точки зрения своего потенциального доказательственного значения в суде. В настоящей работе рассматривается доказательственное значение истории болезни по так называемым «медицинским» делам, то есть делам, возникающим вследствие действительно некачественно оказанной или неоказанной вовсе медицинской помощи либо вследствие ошибочных представлений истца о её качестве.
Вынесенное в заголовок настоящей статьи понятие «истории болезни» является обобщающим и включает в себя всю медицинскую документацию, сопровождающую оказание медицинской помощи или медицинской услуги.
К таковой относится вся документация, формы которой были утверждены Приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения", и в первую очередь:  медицинская карта стационарного больного (форма 003у), медицинская карта прерывания беременности (форма 003-1у), история родов (форма 096у), история развития новорождённого (форма 097у), иные документы - для стационаров, медицинская карта амбулаторного больного (форма 025у-87), история развития ребёнка (форма 112у), медицинская карта стоматологического больного (форма 043у), индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111у), иные документы - для амбулаторно-поликлинических учреждений. Приказ МЗ СССР № 1030 устанавливает значительное количество форм: в действующей на настоящее время редакции предусмотрено около пятисот форм, отражающих весь процесс организации и оказания медицинской помощи (медицинской услуги). К целям формализации процесса документарного закрепления оказания медицинской помощи относится учёт осуществляемых манипуляций и организующих действий медицинских работников. Утверждённые формы регламентируют объём и содержание информации, исходя из принципа достаточности данной информации для такого учёта и для осуществления согласованных действий всеми лицами, участвующими в оказании медицинской помощи.
Самостоятельное доказательственное значение, отличное от того значения, которое придаёт ей регулирующий орган, медицинская документация (история болезни) приобретает в конфликтной ситуации, в которой требуется оценка имеющихся в истории болезни записей и данных.
История болезни является, по сути, первым и иногда единственным документом, приобщаемым к материалам гражданского дела со стороны лечебного учреждения. История болезни приобщается к материалам гражданского дела в подавляющем большинстве случаев по запросу суда, осуществляемому в порядке части 2 статьи 56 Гражданского Процессуального Кодекса РФ (далее - ГПК РФ).
Следует отметить, что правом на истребование истории болезни, помимо судебных органов, обладают также органы внутренних дел, прокуратура, а также иные лица, которым законом предоставлено право проведения следственных действий, к числу которых относится выемка документов. Однако, учитывая гражданско-правовой характер споров, рассматриваемых в настоящей статье, указанные лица участия в работе суда не принимают, кроме того, судебное рассмотрение спора производится в соответствии с требованиями гражданского процессуального законодательства, а не уголовного, вследствие чего изъятие истории болезни из лечебного учреждения практически всегда производится судом. Исключение составляют случаи инициативного приобщения самим лечебным учреждением истории болезни к материалам гражданского дела. Следует отметить, что исключительное право суда на истребование оригинала истории болезни из лечебного учреждения не исключает обязанности лечебного учреждения предоставить полную заверенную копию лицу, в отношении которого история болезни составлена и велась, либо его законному представителю. Так, согласно требованиям п. 9 ст. 30, ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, гражданину по его запросу лечебным учреждением должна быть предоставлена для ознакомления любая медицинская документация, содержащая сведения о состоянии его здоровья; кроме того, гражданин вправе получить копии медицинских документов, надлежаще заверенных подписью уполномоченного должностного лица и печатью учреждения, причём по запросу гражданина ему должны быть предоставлены копии абсолютно всех медицинских документов, содержащих информацию о состоянии его здоровья, включая бланки анализов, протоколы патологогистологических и иных исследований.
Определённый нюанс появился с введением в действие с 01 июля 2002 г. Федерального Закона № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации», который предоставил адвокатам обширные права, включая право на сбор сведений, необходимых для оказания юридической помощи, в том числе право запрашивать справки, характеристики и иные документы от органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений, а также иных организаций. Указанные органы и организации, в свою очередь, обязаны в порядке, установленном законодательством, в месячный срок выдавать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии.
Появилась ли с введением в действие названного Федерального Закона у лиц, профессионально обязанных соблюдать врачебную тайну, обязанность предоставлять сведения, её составляющие, также и по запросу адвоката?
На этот вопрос следует ответить положительно, так как, во-первых, уклон действующего процессуального законодательства от обвинительной направленности в сторону состязательности должен обеспечивать обеим сторонам в процессе равные возможности, поэтому защитник (представитель) гражданина также должен быть наделён полномочиями, равными с правами органов дознания и следствия. Во-вторых, Федеральный Закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» вступил в действие позднее Основ, поэтому, согласно общему юридическому принципу действия закона во времени, можно говорить о том, что с 1 июля 2002 г. перечень лиц, имеющих право на запрос сведений, составляющих врачебную тайну, был дополнен в части запросов адвокатов. И наконец, в-третьих, законодательство обеспечивает неразглашение врачебной тайны также и соблюдением иной профессиональной тайны - адвокатской: согласно статье 8 названного закона, адвокатской тайной являются любые сведения, связанные с оказанием адвокатом юридической помощи своему доверителю; адвокат не может быть вызван и допрошен в качестве свидетеля об обстоятельствах, ставших ему известными в связи с обращением к нему за юридической помощью или в связи с её оказанием. Кроме того, ст. 61 Основ устанавливает также, что лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.
Наиболее распространённым процессуальным статусом истории болезни является статус письменного доказательства по делу, то есть доказательства, содержащего сведения об обстоятельствах, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела, как документов и материалов, выполненных на бумажном носителе, в форме, в том числе, графической записи, полученных способом, позволяющим установить достоверность документа.
В случае оспаривания достоверности сведений, содержащихся в истории болезни, тогда, когда у суда есть основания полагать, что представленная ему история болезни подверглась модификации, искажению, содержит заведомо недостоверные, ложные сведения, история болезни может изменить свой процессуальный статус и из письменного доказательства стать вещественным доказательством, что может свидетельствовать о неблагоприятном развитии судебного процесса. В отличие от письменного доказательства, свидетельствующего своим содержанием, вещественное доказательство свидетельствует своей формой. В соответствии со ст. 73 ГПК РФ, вещественными доказательствами являются предметы, которые по своему внешнему виду, свойствам, месту нахождения или по иным признакам могут служить средством установления обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела.
Декларируемый законодателем и действительно активно применяющийся в современном процессуальном праве принцип состязательности сторон не позволяет суду самостоятельно инициативно истребовать историю болезни у лечебного учреждения; суд вправе разрешать ходатайство об истребовании, заявленное кем-либо из лиц, участвующих в деле, при этом чаще всего судебный запрос на истребование истории болезни является результатом рассмотрения и разрешения ходатайства истца либо прокурора.
Необходимо отметить, что ходатайство лица, участвующего в деле, об истребовании у лечебного учреждения истории болезни, отражается в протоколе судебного заседания, приобщается к материалам дела в случае заявления его в письменной форме; по результатам рассмотрения ходатайства судом выносится определение, которое также отражается в протоколе судебного заседания. На практике случаи отказа в истребовании истории болезни у лечебного учреждения крайне редки, поскольку по данной категории споров история болезни является относимым и допустимым доказательством, имеющим существенное значение для дела. Определение суда об истребовании истории болезни не относится к числу ходатайств, на которые может быть подана частная жалоба в вышестоящий суд; такое определение вступает в силу непосредственно после его принятия.
Если ходатайство об истребовании истории болезни удовлетворено в судебном заседании, судом, как правило, составляется судебный запрос как отдельный документ, оформляемый в двух экземплярах, один из которых направляется в лечебное учреждение, второй - подшивается к материалам дела и включается в опись дела. В том случае, когда в судебном заседании присутствует уполномоченный представитель лечебного учреждения, судебный запрос может быть судом вручен такому представителю. Кроме того, нередки ситуации, когда ходатайство об истребовании истории болезни судом удовлетворяется, что находит отражение в протоколе судебного заседания в форме определения, однако судебный запрос как отдельный документ судом не составляется, в лечебное учреждение не направляется, на руки представителю лечебного учреждения не выдаётся. В этом случае лечебное учреждение (в том случае, если оно является лицом, участвующим в деле; в рассматриваемой категории споров лечебное учреждение чаще всего участвует в деле в качестве ответчика), несмотря на отсутствие судебного запроса как такового, обязано предоставить суду историю болезни во исполнение судебного определения; при этом ссылки на необходимость предоставления архиву лечебного учреждения судебного запроса как отдельного документа несостоятельны, поскольку судебное определение подлежит исполнению вне зависимости от трудностей организации такого исполнения обязанным лицом.
Отдельно следует остановиться на ситуации, когда суд истребует историю болезни от лечебного учреждения вне судебного заседания. Как правило, такая ситуация складывается тогда, когда ходатайство об истребовании истории болезни содержится в тексте искового заявления (в его просительной части) либо приложено к исковому заявлению и поступило в суд одновременно с ним. В этом случае суд вправе истребовать историю болезни в рамках подготовки дела к судебному разбирательству в порядке главы 14 ГПК РФ. Так, в соответствии с пунктом 2 части 1 ст. 149 ГПК РФ, регламентирующей действия сторон при подготовке дела к судебному разбирательству, истец на данной стадии вправе заявить перед судьей ходатайства об истребовании доказательств, которые он не может получить самостоятельно без помощи суда. В соответствии со ст. 147 ГПК РФ, суд, после принятия искового заявления, выносит определение о подготовке дела к судебному разбирательству и указывает действия, которые следует совершить сторонам, другим лицам, участвующим в деле, и сроки совершения этих действий для обеспечения правильного и своевременного рассмотрения и разрешения дела. Таким образом, история болезни может быть истребована судом от лечебного учреждения также и до непосредственного судебного разбирательства.
При вынесении судом определения об истребовании истории болезни в судебном заседании с участием представителя лечебного учреждения или при поступлении соответствующего судебного запроса лечебному учреждению надлежит представить суду истребуемую историю болезни целиком в установленный срок. Срок предоставления медицинских документов может быть определён в судебном запросе указанием конкретной даты, до которой документы должны быть предоставлены, а также определён датой следующего судебного заседания в случая возложения обязанности по доставке в суд истории болезни на представителя лечебного учреждения непосредственно в судебном заседании.
При выполнении письменного судебного запроса, самостоятельно поступившего в учреждение, обязанное лечебное учреждение обязано принять все меры к сохранности медицинских документов в процессе доставки, поскольку до поступления документов в суд и до принятия их судом ответственность за сохранность медицинских документов лежит на лечебном учреждении. Достигается это, как правило, доставкой непосредственно в суд нарочным с передачей документов в судебной канцелярии с проставлением соответствующей отметки о принятии документов на сопроводительном письме. Наличие сопроводительного письма в данном случае целесообразно как с точки зрения обеспечения преемственности ответственности за сохранность документов, так и с точки зрения наглядности подтверждения выполнения обязанным лицом судебных актов.
В соответствии с частью 3 ст. 71 ГПК РФ, копии письменных доказательств, представленных в суд лицом, участвующим в деле, или истребуемых судом, направляются другим лицам, участвующим в деле. Это означает, что одновременно с направлением в суд или предоставлением суду оригинала истории болезни суду должны направляться копии документа по числу лиц, участвующих в деле; процессуальный закон не требует их надлежащего заверения, как не требует и самостоятельного вручения лечебным учреждением копий истории болезни всем лицам, участвующим в деле - в отличие от арбитражного процессуального законодательства, гражданское процессуальное законодательство возлагает функцию вручения копий письменных доказательств на суд.
Автор полагает, что нет необходимости разъяснять необходимость предоставления суду подлинных медицинских документов даже при отсутствии указания на необходимость предоставления оригиналов непосредственно в тексте судебного запроса. В соответствии со ст. 71 ГПК РФ, подлинные документы представляются тогда, когда обстоятельства дела подлежат подтверждению только такими документами, когда дело невозможно разрешить без подлинных документов. Ситуация, когда при всей очевидности необходимости приобщения к материалам дела именно подлинных документов (а очевидность эта прямо следует из ситуации судебного спора) суду передаются копии, пусть даже и заверенные надлежащим образом, неизбежно приведёт к необходимости повторного запроса и, как следствие, формирование у суда неблагоприятного для стороны по делу (лечебного учреждения в частности) представления о степени добросовестности такой стороны.
Следует обратить внимание на то, что и при ведомственном контроле качества медицинской помощи, и при контроле качества, осуществляемом страховыми компаниями, и тем более при правовом анализе медицинской документации правоохранительными органами и судом такой анализ осуществляется исходя из предположения соответствия имеющихся в первичной медицинской документации данных с действительно осуществлёнными действиями персонала и действительными результатами инструментальных, лабораторных, иных обследований, выполненных оперативных и иных вмешательств и проч. Это означает, что имеющиеся объективные данные, дневниковые записи, прочие сведения, помещаемые в историю болезни, должны отражать действительное положение дел, которое, в случае их оспаривания (как с точки зрения фактического их осуществления, так и правильности выполнения), может быть подтверждено данными из других источников, то есть сведениями, содержащимися в иной медицинской документации, ведущейся в лечебном учреждении.
Итак, исходя из сложившейся судебной практики история болезни как доказательство по гражданскому делу должна отвечать нижеизложенным требованиям.
Во-первых, обладать полнотой записей, то есть подробным отражением всех произведённых манипуляций, назначений, результатов инструментальных, лабораторных, иных исследований, проведённых хирургических вмешательств, перемещений пациента в пределах лечебного учреждения и за его пределами и прочее. Полнота сведений, содержащихся в истории болезни, имеет едва ли не самое важное значение в случае спора, поскольку, как отмечалось выше, суд и эксперты, проводящие судебно-медицинскую экспертизу, исходят из добросовестности лечебного учреждения при ведении истории болезни. Нередки случаи, когда защитная позиция лечебного учреждения в процессе основывается на «обратном толковании» записей, а именно: наличии важных медицинских вмешательств, манипуляций и проч., наличии существенных для осуществляемого лечения медицинских показаний и результатов исследований, которые в совокупности оправдывают проводимое лечение, и немотивированное отсутствие отражения таковых в истории болезни. К сожалению, такая позиция влечёт больше проблем, нежели помогает ответчику в процессе, поскольку доказывать оправданность действий (бездействия) медицинского персонала приходится постфактум, то есть уже после того, как записи были сделаны и лечение проведено, а зачастую и существенно позже - через год или несколько лет. Следует признать, что доводы о неполноте произведённых записей, а не о неполноте или отсутствии показаний для проведённого лечения, могут быть приняты во внимание при ведомственном контроле качества медицинской помощи; в этом случае коллеги склонны оценивать неполноту сведений, отражённых в истории болезни, как дефект ведения медицинской документации. При судебной оценке суд всегда исходит из принципа «что отражено - то имело место», «что отсутствует - то не имело места», конечно, за исключением тех случаев, когда истцом успешно оспаривается достоверность отражённых сведений. При действительной неполноте сведений, которая не могла быть устранена непосредственно в период ведения истории болезни, такая неполнота может быть устранена при судебном исследовании обстоятельств спора путём приобщения к материалам дела и изучения судом иных, самых разнообразных медицинских документов, отражающих оказание медицинской помощи в учреждении (например, журнала записи амбулаторных операций, журнала учёта приёма больных и отказов в госпитализации, журнала регистрации переливания трансфузионных сред, сводной ведомости учёта движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек и проч.). Здесь следует учесть, что намерение устранить неполноту истории болезни должно исходить от самого лечебного учреждения, поскольку и суд, и прокурор, и противоположная сторона - процессуальный противник - не должны и часто не заинтересованы в доказывании именно дефекта ведения медицинской документации и воспринимают историю болезни как единственное доказательство, в действительности отражающее  лечебный процесс.
Во-вторых, история болезни должна обладать достоверностью изложенных в них сведений. Под достоверностью понимается действительное отображение имевших место манипуляций, вмешательств и прочее, действительные результаты произведённых анализов и других исследований и т.д., то есть правдивость, истинность сделанных записей. Именно достоверность записей чаще всего является предметом пристального внимания со стороны суда, поскольку именно достоверность наиболее часто оспаривается истцом. К сожалению, следует признать, что нередко лечебные учреждения подвергают историю болезни определённой, а иногда весьма существенной, модификации. В случае оспаривания достоверность записей может быть установлена или опровергнута совокупным анализом иных медицинских документов, сопровождающих лечебный процесс, свидетельскими показаниями, результатами гистологических и патологоанатомического исследований, результатами экспертизы подлинности и давности документа, иными доказательствами. Именно недостоверность сведений, изложенных в истории болезни, может привести и нередко приводит к тому, что история болезни из документа, имеющего доказательственное значение письменного доказательства, переходит в разряд вещественных доказательств по делу, что является неблагоприятным оборотом судебного процесса.
В-третьих, данные истории болезни должны быть изложены в хронологическом порядке, как того требует составление любого документа длительного ведения, отражающего разнообразные сведения, полученные в достаточно протяжённый период времени. На практике приходится сталкиваться со случаями, когда данные, полученные врачом в более поздний период, вносились в ту часть истории болезни, в которой отражались более ранние сведения. Это вносит определённую путаницу в восприятие изложенных данных; в ряде случаев это позволяет суду трактовать такое хаотичное изложение как попытку лечебного учреждения исказить действительное положение вещей и может привести даже к исключению наиболее спорных страниц истории болезни из числа доказательств по делу. Данная рекомендация может быть дополнена также требованием своевременности осуществления записей, поскольку упущение времени для заполнения истории болезни лечащим врачом в существующих больничных реалиях (наличие большого количества курируемых больных) может закономерно повлечь и неполноту, и неумышленную недостоверность записей.
В-четвёртых, аккуратность и разборчивость ведения истории болезни. Несмотря на отсутствие законодательно вменённой обязанности вести медицинскую документацию разборчиво и понятно для прочтения третьими лицами, данная рекомендация имеет существенное прикладное значение, поскольку небрежные, нечитаемые записи ведут к невозможности их лёгкого, адекватного восприятия читателем. В случае судебного спора такими читателями являются суд, прокурор, процессуальный противник, судебно-медицинские эксперты. Отсутствие возможности прочесть сделанные записи может привести к закономерному раздражению читающего и анализирующего их лица, рассеиванию внимания и логических сопоставлений записей в совокупности, привести к выводу о неуважении к суду. Практика ведения историй болезни в России такова, что подавляющее большинство историй болезни целиком заполняются вручную, дневниковые записи медицинской карты стационарного больного заполняются на бланках, не приспособленных для их ведения, данные анализов и те же дневниковые записи подклеиваются в историю болезни без учёта попадания в склейку важных сведений, которые не могут быть восполнены из других источников. Возникают ситуации, когда вызванный в судебное заседание врач, заполнявший историю болезни, не в состоянии разобрать собственный почерк.
При всей комичности таких ситуаций лечебному учреждению не следует забывать, что речь идёт о судебном исследовании документа, а не частной переписки, поэтому к ведению записей в медицинской документации необходимо относиться со всей ответственностью и уважением к коллегам.
Таким образом, история болезни является достаточно распространённым доказательством в суде, причём по делам о некачественном оказании (неоказании) медицинской помощи - одним из самых важных, имеющих ключевое значение для ответчика, если таковым является медицинское учреждение (организация, предприятие). Изложенные выше рекомендации, выработанные исходя из требований действующего  гражданского процессуального законодательства и практики судебной работы, призваны помочь такому ответчику в судебной защите своих прав.


Получить консультацию

Контактная информация

Адрес: Санкт-Петербург, Суворовский пр., дом 33, офис 8
Телефон: +7 (812) 275-6434
E-mail:info@onegingroup.ru