+7 (812) 275-6434
Санкт-Петербург, Суворовский пр., дом 33, офис 8

Претензионный этап в развитии конфликта пациента и медицинской организации - взгляд со стороны клиники

В имеющей прикладное значение статье адвоката Ольги Зиновьевой доказывается необходимость во всех конфликтных ситуациях, так или иначе вытекающих из некачественного (действительно или по необоснованному мнению пациента) оказания медицинских услуг, определиться с тактикой работы по делу, где принципиальным моментом для клиники как потенциального или реального ответчика является признание или непризнание претензий пациента по существу


Стремительно увеличившаяся в последнее десятилетие численность судебных процессов, инициированных лицами, недовольным качеством медицинской помощи, оказанной им самим или их родственникам, свидетельствует о необходимости систематизированного подхода к процессуальным особенностям данной категории дел, тем более что специфика собственно судебных процессов, возбуждаемых по такого рода искам, не требует специального правового регулирования; кроме того, можно говорить о том, что в центральном и северо-западном регионах сложилась устойчивая судебная практика.

В подавляющем большинстве конфликтных ситуаций, вышедших за рамки кабинета руководителя медицинской организации и перешедших в предсудебную или судебную стадию, медицинская организация имущественные требования пациента по тем или иным причинам не признает. Следует отметить, что не всегда такая позиция ответчика является конструктивной, поскольку по ряду дел анализ имеющихся медицинских документов, фабулы и обстоятельств дела уже на ранних этапах конфликта позволяет утверждать, что суд с большой долей вероятности поддержит сторону истца. Тем не менее, и в данном случае, и тем более в  случае, когда защитная позиция по делу имеет под собой реальную правовую и фактологическую основу, вслед за принципиальным решением - соглашаться или нет с имущественными притязаниями заявителя - ответчику необходимо избрать правовую позицию, которой в основном и следовать в течение всего судебного процесса.

 Как правило, первым шагом пациента в длительном "походе" против медицинской организации, становящимся известным самой организации, является направление руководителю организации (директору, главному врачу, реже - заведующему отделением, крайне редко - лечащему врачу) письменного требования, содержащего перечень имущественных претензий пациента. Иногда такое требование включает подробное описание обстоятельств конфликта, ссылки на правовые нормы, на которых пациент основывает свои требования, тщательный подсчет имущественных затрат, как уже произведенных, так и тех, которые предстоит понести в будущем и необходимость которых пациент связывает с некачественным оказанием ему медицинской помощи. В любом случае, когда такой документ в организацию поступает, организации в лице ее руководства надлежит определиться с восприятием конкретного конфликта и дальнейшим поведением. Следует отметить, что такое требование (претензия, заявление) не является обязательным этапом в развитии конфликтной ситуации. Настоящая статья посвящена юридически значимому поведению в случае поступления претензии. Необходимо также иметь в виду, что понятие, сроки и содержание претензионной переписки регулируются законодательством только в случае предъявления пациентом претензии при некачественном оказании медицинской услуги, т. е. при наличии между сторонами потребительских отношений.

Учитывая то, что закон РФ о № 2300-1 "О защите прав потребителей" вступил в силу в 1992 г., после чего несколько раз подвергался изменениям и дополнениям, не оказавшими существенного влияния на комплекс прав потребителя и обязанностей исполнителя услуги, наиболее целесообразным при формировании юридически значимого поведения ответчика по такого рода делу в случае получения претензии от пациента будет ориентация на законодательно определенное поведение исполнителя услуги на возмездной (платной) основе. Оправданно это, во-первых, детальной проработкой данного вопроса законодателем, во-вторых, достаточно длительной правоприменительной практикой, показавшей жизнеспособность предлагаемых законом механизмов, в-третьих, тем, что комплекс обязанностей исполнителя услуги при предъявлении претензии пациентом в случае оказания медицинской услуги на возмездной основе больший, нежели в претензионной переписке пациента и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи на безвозмездной для пациента основе, что означает автоматическое соблюдение большего объема прав и правовых гарантий в первом случае; следование же нормам законодательства о защите прав потребителя в претензионной переписке с пациентом-непотребителем свидетельствует о корректной позиции медицинской организации в конфликте и о наличии доброй воли руководства организации к соблюдению не только требований законодательства в данном случае, но и к распространению на ситуацию дополнительных гарантий по отношению к пациенту.

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что, несмотря на то, что и законодательство, и правоприменительная практика не отождествляют правовой статус пациента в случаях возмездного и безвозмездного оказания ему медицинской услуги и помощи соответственно, медицинской организации в случае втягивания ее в претензионную переписку целесообразно ориентироваться  на законодательство о защите прав потребителя.

Целью настоящей статьи является моделирование юридически значимого поведения субъекта оказания медицинской помощи или медицинских услуг в конфликтной ситуации, с учетом тех прав и преимуществ, которые дает законодательство в сфере защиты прав потребителей получателю медицинской услуги, и тех дополнительных обязанностей, которые этим законодательством возлагаются на лицо, медицинские услуги оказывающее. Содержанием статьи не является подробное описание прав и преимуществ потребителей услуг вообще и медицинских услуг в частности, поскольку число их столь велико и реализуются эти права так часто, что они уже неоднократно являлись предметом отдельных исследований.

Отличию правового статуса пациента-потребителя и пациента, таковым не являющегося, посвящено немалое количество работ в специализированной литературе, поэтому здесь ограничимся кратким тезисом о том, что потребитель медицинской услуги, приобретающий последнюю на возмездной основе, помимо общеотраслевого законодательства, защищен также специализированным законодательством о защите прав потребителя. В частности, в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, пациент имеет следующие права при обращении за медицинской помощью:

на уважительное, гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
выбор врача, в т. ч. семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов;
облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении;
информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
отказ от медицинского вмешательства;
получение в доступной форме информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи;
допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
допуск к пациенту священнослужителя.

Настоящий объем прав, предоставленный пациенту, трудно назвать ущемляющим его интересы, поскольку права эти логичны, продуманы законодателем, проверены практикой и вытекают из существа правоотношений по поводу охраны здоровья (соблюдение прав пациента на практике - тема отдельного исследования и не является предметом анализа в данном обзоре).

Однако пациент, помимо указанных прав, приобретает еще и обширный перечень прав, гарантированных законодательством о защите прав потребителей.

Согласно преамбуле закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей", потребителем медицинской услуги является гражданин, имеющий намерение заказать или приобрести либо заказывающий, приобретающий или использующий услугу для личных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности. В сфере обращения медицинских услуг каждый гражданин, приобретающий услуги, является потребителем, поскольку ясно, что медицинская услуга может приобретаться и приобретается только и исключительно для личных нужд гражданина.

Как потребитель медицинской услуги пациент обладает следующими правами:

на безопасность услуги (ст. 7 Закона № 2300-1) (медицинская услуга признается  при отсутствии недопустимого риска, не оправданного нуждами состояния здоровья пациента и соответствующими им потребностями медицинского воздействия (медицинские услуги должны включать возможность допустимого вмешательства в состояние здоровья пациента ради устранения или приостановления имеющегося заболевания, предотвращения большего вреда от заболевания, а также включать вероятность проявления сопутствующих, побочных свойств медицинского воздействия (осложнений), специально оговоренных в договоре на возмездное оказание медицинских услуг);
на информацию об исполнителе услуги и самой услуге (ст. 8-10 Закона № 2300-1), при этом пациент вправе не обладать специальными познаниями о свойствах и характеристиках услуг;
на соблюдение исполнителем услуги сроков оказания медицинских услуг, в т. ч. на своевременность медицинских услуг, исходя из их специфики (ст. 27 Закона № 2300-1);
на соблюдение качества оказываемых услуг при соразмерности предпринятых в условиях обоснованного риска усилий тяжести патологического процесса (заболевания), а также на отсутствие недостатков оказанных медицинских услуг (Закон отдельно регулирует вопросы, связанные со сроками и порядком обнаружения недостатков оказанных услуг, что особенно актуально в тех случаях, когда пациент, одновременно с оказанием ему медицинской услуги, приобретает еще и определенную работу медицинского характера (например, при оказании ему ортопедических услуг в стоматологии и проч.)) (ст. 4 Закона № 2300-1);
на информацию об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемой услуги (ст. 36 Закона № 2300-1);
на выбор и использование санкций за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору, а именно: безвозмездного устранения недостатков, соразмерного уменьшения цены за услугу, возмещение понесенных расходов по устранению недостатков своими силами или третьими лицами, расторжения договора и полного возмещения убытков.

Следует подчеркнуть, что особенность правового регулирования отношений по приобретению медицинской услуги заключается не только в том, что потребитель пользуется особой юридической защитой со стороны закона, но и в том, что Закон № 2300-1 является едва ли не самым ярким примером рабочего российского закона, применяемого судебной системой столь часто, что судебная практика выработала устойчивую модель применения этого закона и разрешения споров между пациентом-потребителем и лицом, оказывающим ему медицинские услуги.

Как отмечалось выше, особенностью споров и конфликтов между пациентом-потребителем и субъектом оказания медицинских услуг является установленный законодательством претензионный порядок урегулирования спора. Иными словами, пациент-потребитель, полагающий, что при оказании ему медицинской услуги нарушены его права и законные интересы, может обратиться к ЛПУ, медицинской клинике, фирме, центру и т. п., оказавшему ему услугу, с претензией, где может изложить основания претензии и пути выхода из конфликтной ситуации (возмещение ему затрат, оказание ему бесплатных услуг и т. д.); однако отсутствие претензии, несоблюдение претензионного порядка и направление искового заявления непосредственно в федеральный суд не является препятствием для рассмотрения спора по существу сразу в судебном порядке. Определение суда о возврате искового заявления истцу в связи с несоблюдением обязательного досудебного порядка урегулирования спора и непредставлением суду доказательств его соблюдения подлежат отмене вышестоящим судом с возвратом искового заявления и приложений к нему в суд первой инстанции, вынесший определение, на стадию принятия искового заявления к производству в том случае, если договором об оказании возмездных медицинских услуг такой обязательный порядок не предусмотрен. Наличие же в договоре претензионного условия (претензионной оговорки) обязывает потребителя проходить стадию досудебного урегулирования спора и обращаться за судебной защитой при полном или частичном недостижении заявленных в претензии требований.

Практика показывает, что подавляющее большинство пациентов-потребителей, не удовлетворенных качеством оказанной медицинской услуги, все-таки используют предоставленный законодательством претензионный порядок: он нередко дает желаемый эффект и дешевле для гражданина, нежели многомесячное судебное разбирательство. Для медицинской организации преимущество претензионного порядка заключается не только и не столько в том, что конфликтную ситуацию действительно удается урегулировать на досудебном этапе, сколько в том, что на претензионном этапе можно (и нужно!) самым тщательным образом подготовиться к возможному судебному урегулированию спора.

Такая подготовка обязательно должна включать в себя тщательный профессиональный (медицинский) и правовой анализ существа оказанной услуги, возникших правоотношений конфликтующих сторон, выработку правовой позиции дальнейшего поведения и, конечно, ответ на главный вопрос - удовлетворять ли претензию пациента или нет.

Если результатом данного анализа является решение руководства медицинской организации отказать в удовлетворении заявления пациента (по любым мотивам), то главной задачей для медицинской организации становится формулирование мотивированного ответа пациенту об отказе в удовлетворении претензии на том основании, что претензионные требования являются необоснованными, не находящимися в сфере правового регулирования и не подлежащими удовлетворению. Следует отметить, что делать это необходимо в исключительно письменной форме, со ссылками на нормы права, существующую медицинскую практику и с подробным аргументированным обоснованием своей позиции, требуя и от пациента только письменного обоснования его претензий и запросов. Объясняется это тем, что подобная конфликтная переписка, в конечном счете, готовится не для конфликтующих сторон, а для судебных органов, которым, при переходе конфликта в фазу судебного разбирательства, необходимо будет оценивать правоту каждой из сторон, основываясь на ее аргументации.

Нередко возникает ситуация, когда истребуемая пациентом сумма не является для медицинской организации существенной, она компенсирует потребителю всю сумму в полном объеме, надеясь погасить конфликт на ранней стадии. Однако удовлетворением действительно необоснованных претензий медицинская организация только усугубляет конфликт. Иногда, конечно, такое "мирное" досудебное урегулирование приносит свои плоды - пациент, довольный  "признанием" своей правоты, действительно больше медицинскую организацию не беспокоит. Однако удовлетворением действительно необоснованных претензий медицинская организация обнажает себя и свой бюджет для дальнейших нападок: получивший назад уплаченные за лечение деньги пациент, тем не менее, не лишается права последующей подачи искового заявления в суд. Глубоко ошибочным является заблуждение, что, отобрав от пациента расписку или иной документ, содержащий фразу "претензий к медицинской организации не имею", медицинская организация действительно защищает себя от дальнейших претензий пациента. Кроме того, нельзя исключать того, что в судебном разбирательстве добровольное возмещение пациенту денежных средств будет расценено судом как косвенное признание вины ответчиком и нежелание спорить с пациентом на досудебном этапе именно из-за правоты последнего.

Автор настоящей статьи считает, что, если претензия пациента действительно необоснованна, медицинской организации необходимо направить свои усилия не на примирение с таким пациентом, а на выработку аргументированной позиции для отказа пациенту в удовлетворении его претензии. Особо хочется отметить, что такая правовая категория, как компенсация морального вреда, вообще не подлежит обсуждению (доказыванию и отрицанию) на досудебном этапе:  действующее российское законодательство однозначно говорит о том, что сумма денежной компенсации определяется только судом и подлежит компенсации только при наличии вины причинителя вреда (за несколькими исключениями, к которым разбираемый случай не относится).

Анализ российской практики позволяет сделать вывод о том, что чаще всего  адресатами необоснованных претензий являются частные медицинские организации, лишенные административной поддержки в виде лечебно-контрольных комиссий, заключений главных специалистов своих регионов и т. п. Тем более важной в таких условиях является грамотная правовая поддержка субъектов медицинской деятельности на досудебном конфликтном этапе.

Однако умалять значение соблюдения претензионной переписки для государственных и муниципальных лечебных учреждений также не следует, отчасти вследствие описанных выше причин (корректность юридически значимого поведения по отношению к пациенту, возможность заранее подготовиться к вероятному судебному процессу), отчасти потому, что доля оказания платных медицинских услуг в деятельности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения также присутствует, на претензию пациента-потребителя может распространяться и действие потребительского законодательства.

Пример

В качестве примера необоснованной претензии и эффективного ответа адресата претензии приведем конфликтную переписку с пациенткой, получавшей курс стоматологического лечения в области ортопедии в одной из Санкт-Петербургских городских стоматологических поликлиник и оставшейся недовольной качеством оказанных ей медицинских услуг (наименование медицинской организации и данные пациентки изменены, сама претензия и ответ на нее оставлены  без изменения).

Главному врачу СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50"
от гражданки Тарасенко Ольги Михайловны,

ПРЕТЕНЗИЯ

Я, Тарасенко Ольга Александровна, обратилась в СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" с целью протезирования.

Однако результаты оказанной мне услуги были неудовлетворительными, что подтверждается результатом "Консультационного заключения" и Актом экспертизы качества медицинской помощи АНО "Центр экспертизы качества медицинской и фармацевтической деятельности".

В заключении заведующего кафедрой ортопедической стоматологии, заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора Ц. говорится: "Интраоссальные конструкции установлены с нарушением показаний к их применению: контакт имплантанта с корнем 45 зуба, выведение замещенного дистального имплантанта в области 16 зуба в гайморову пазуху. Установленные конструкции не могут быть использованы для опоры супраконструкций".

На основании вышеизложенного медицинская помощь, оказанная Тарасенко О. А. в СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50", является некачественной и послужила причиной ее физических и нравственных страданий.

Прошу возместить мне в добровольном порядке затраты, понесенные мною на протезирование в Вашей организации в размере 75 000 руб., расходы на предстоящее лечение в выбранной мною клинике в размере 25 000 руб., моральный ущерб в размере 50 000 руб.

Приложение: копия Консультационного заключения, копия Акта экспертизы качества медицинской помощи, проведенной АНО "Центр экспертизы качества медицинской и фармацевтической деятельности".

23 июня 2006 г., подпись Тарасенко О. А.

Пациентке, заявившей настоящую претензию, был направлен следующий ответ:

В соответствии с п. 1 ст. 31 Закона РФ № 2300-1 "О защите прав потребителей" от 07 февраля 1992 г. (в действующей редакции), по существу заявленной претензии отвечаем:           

28 февраля 2006 г. между Тарасенко О. А. и СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" был заключен Договор возмездного оказания медицинских услуг № 2044/2003 (далее - Договор), предметом которого, согласно п.п. 1.1., 2.2. Договора, являлось оказание СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" услуг в области ортопедической стоматологии.

28 февраля 2006

г. пациенткой Тарасенко О. А. было подписано Информированное добровольное согласие на имплантацию, согласно которому она получила всю интересующую информацию о предполагаемом лечении; ей были разъяснены преимущества и сложности как избранного, так и других методов лечения. Из текста информированного добровольного согласия от 28 февраля 2006 г. следует, что метод имплантации был избран Тарасенко О. А. осознанно и добровольно с целью восстановления отсутствующих зубов. Тарасенко было разъяснено, что имплантат должен быть введен хирургическим методом под десну или в кость". Тарасенко была "предварительно проинформирована о возможности осложнений при любых хирургических операциях в полости рта, проведении анестезии, при приеме лекарств, которые могут включать в себя боль, тошноту, воспаление в послеоперационном периоде, может возникнуть онемение языка, губ, подбородка, зубов и это онемение может остаться навсегда; если необходимо введение имплантантов в передний участок верхней челюсти, то не исключено повреждение дна полости носа или носовой перегородки, что потребует другого хирургического вмешательства. Помимо этого, возможны воспалительные осложнения в области верхнечелюстных (гайморовых) пазух, повреждение имеющихся зубов, переломы кости верхней и нижней челюсти, перфорации верхнечелюстных пазух, флебиты, аллергические реакции на медикаменты и другие неожиданные последствия и осложнения. Не исключено длительное заживление".

В соответствии с Договором, заявительнице Тарасенко были произведены следующие диагностические и лечебные процедуры:осмотр специалиста (стоматолога-ортопеда) с проведением объективного обследования, внешнего осмотра полости рта, состояния зубов, слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба, онкоосмотр; клинический анализ крови, анализ крови на HbsAg, СПИД.

Перед заключением Договора, в соответствии со ст. 8-11 Закона РФ № 2300-1 "О защите прав потребителей", заявительнице Тарасенко была предоставлена необходимая и достоверная информация о лице, оказывающем услуги (СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50"), о потребительских свойствах предоставляемых услуг, входящих в предмет договора, о цене и условиях приобретения медицинских услуг, входящих в предмет договора, а также об обстоятельствах, которые могут повлиять на качество оказываемых медицинских услуг.

После заключения Договора исполнителем, в соответствии с п. 2.1.2. Договора, были произведены диагностические манипуляции, направленные на получение данных объективного осмотра, о результатах которых, в соответствии с п. 9. ч. 1 ст. 30, ч. 1 и 2 ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22 июля 1993 г., заявительнице Тарасенко было сообщено.

В результате проведенных диагностических процедур заявительнице Тарасенко был поставлен диагноз: "частичная вторичная адентия, включенный дефект 3-й класс по Кеннеди,  отсутствие 16, 45, 46 и 47 зубов". Объективными данными для установления диагноза являлись сведения, полученные в результате осмотра.

Диагностика и лечение проводились лечащим врачом Богомоловым В. В.

Диагностические и лечебные процедуры, а также рекомендации фиксируются в соответствующей медицинской документации, а именно - медицинской карте стоматологического больного (форма 034/у, утв. приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030).

В соответствии с данными медицинской карты № 2044 Тарасенко О. А., последней было проведено следующее лечение:

имплантация 46, 47 зубов под проводниковой анестезией;
имплантация 16 зуба под инфильтрационной анестезией;
установка культевой вкладки;
изготовление слепков для металлокерамических коронок 6 зуба верхней челюсти справа, 7, 6, 5 зубов нижней челюсти справа;
временная цементировка металлокерамикой (взята подпись пациентки);
цементировка на постоянный цемент 7, 6, 5 зубов нижней челюсти справа; 6 зуб верхней челюсти справа оставлен по просьбе пациентки на временном цементе; 
цементировка 6 зуба искусственная верхней челюсти справа на двух имплантантах (взята подпись пациентки);
снятие старой конструкции в области 45, 46, 47 зубов, фиксация подвижных имплантантов 47 зуба, снятие керамической эмали с 46 зуба для дальнейшего протезирования под цельный мост на 45-47 зубах (взята подпись пациентки); цементировка временной пластмассовой конструкции на 45-47 зубы до стабилизации имплантантов на 47 зубе;
снятие коронки в области 46, 47 зубов, замена имплантантов в области 47 зуба до неподвижного состояния;
снятие слепков для изготовления новых мостовидных протезов в области 46, 47 зубов.

Как  следует из данных медицинской карты стоматологического больного и данных осмотра Журнала записи пациентов и Журнала учета пациентов, на прием, назначенный на 1 апреля 2006 г., заявительница Тарасенко не явилась, изготовленные за счет СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" мостовидные протезы ей не устанавливались.

Таким образом, исходя из цели обращения пациентки - протезирование - исполнителем по Договору - СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" - было произведено изготовление металлокерамических коронок и их установка в соответствии с правилами зубопротезирования до момента отказа Тарасенко от дальнейшего протезирования.


23 июня 2006 г. Тарасенко О. А. была предъявлена претензия СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" о возмещении ей затрат, понесенных Тарасенко на протезирование в размере 75 000 (семидесяти пяти тысяч) руб., расходов на предстоящее лечение в выбранной ею клинике в размере 25 000 (двадцати пяти тысяч) руб., морального ущерба в размере 50 000 (пятидесяти тысяч) руб.                                                                                             

Основанием заявленных в претензии требований являются: консультационное заключение от 30 мая 2005 г.; акт № 248 от 03 ноября 2003 г.

На основании вышеуказанных документов заявительницей Тарасенко О. А. сделан вывод о "неудовлетворительных результатах оказанной услуги" (абз. 2 претензии), а также о "некачественной услуге" (абз. 4 претензии).

Предъявленная претензия от 23 июня 2006 г. не может быть удовлетворена СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" ни полностью, ни частично по следующим основаниям:

I. Использование консультативного заключения от 30 мая 2006 г. в качестве основания претензии неправомерно, поскольку данное заключение не является экспертизой качества оказания медицинской помощи, равно как и заведующий кафедрой ортопедической стоматологии (наименование учреждения, в которое обращалась пациентка за консультативным заключением), заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Ц. не является, тем не менее, судебно-медицинским экспертом, к чьей компетенции относится установление причинно-следственной связи между врачебными манипуляциями и предполагаемыми заявительницей неблагоприятными последствиями, равно как и указанное учреждение не относится к экспертным учреждениям.

Тем не менее, следует согласиться с выводом специалиста, осматривавшего заявительницу Тарасенко 30 мая 2006 г., о том, что на момент осмотра (30 мая 2006 г.) "установленные на имплантаты конструкции подвижны, дистопированы, часть супраконструкций отсутствует" (абз. 3 заключения), поскольку заявительница Тарасенко отказалась от продолжения начатого процесса имплантации, не явившись на назначенный на 1 марта 2006 г. прием для установления имплантантов.

Исходя из текста заключения от 30 мая 2006 г., в распоряжении специалиста отсутствовали какие-либо сведения об обращении заявительницы Тарасенко для установления конструкций в СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" за период с 1 марта 2006 г. до момента осмотра, а также сведения об обращении за той же услугой в стороннюю организацию.

Инициативный отказ пациентки от продолжения лечения, длительная (более четырех месяцев) эксплуатация установленных конструкций не по назначению (использование их в жевательном процессе вместо установления на них в течение краткого срока супраконструкций) привело к невозможности конструкций "быть использованными для опоры супраконструкций", что и было зафиксировано в заключении (абз. 6 заключения).

Утверждение же специалиста о "выведении дистального имплантанта" в гайморову пазуху является частным мнением г-на Ц., поскольку вести речь о "выведении имплантанта", а не о "нахождении имплантанта" в гайморовой пазухе на момент осмотра (30 мая 2006 г.) нельзя, поскольку специалист, чье мнение положено в основу претензии от 23 июня 2006 г., не наблюдал Тарасенко в динамике, а потому может фиксировать объективный статус пациентки исключительно на момент осмотра.

Как уже отмечалось, длительная (более четырех месяцев) эксплуатация установленных конструкций не по назначению (использование их в жевательном процессе вместо установления на них в течение краткого срока супраконструкций) является прямой причиной "провала" замещенного дистального имплантанта в гайморову пазуху вследствие длительного, постоянного, интенсивного давления на имплантант в процессе жевания.

Кроме того, "выведение" дистального имплантанта в гайморову пазуху в процессе медицинских манипуляций в СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" привело бы к развитию воспалительного процесса. В связи с этим необходимо отметить, что ни в тексте претензии, ни в прилагаемых к ней документах не содержится сведений о наличии в гайморовой пазухе воспалительного процесса, что свидетельствует об отсутствии до момента предъявления претензии обращений Тарасенко с соответствующими жалобами.

Таким образом, следует сделать вывод о том, что заявительница Тарасенко к оториноларингологу не обращалась, наличие воспалительного процесса в гайморовой пазухе ей не диагностировалось, в претензии от 23 июня 2006 г. она данный факт не указывает, что свидетельствует об отсутствии воспалительного процесса в гайморовой пазухе вследствие краткосрочного нахождения в ее полости дистального имплантанта, выявленного в ходе осмотра 30 мая 2006 г.


Правовой анализ заключенного Договора и подписанного заявительницей Тарасенко Информированного добровольного согласия в данной части свидетельствует о том, что: 
п. 2.6. Договора обязывает пациента выполнять все требования и рекомендации лечащих врачей, то есть продолжить начатый поступательный процесс протезирования вне зависимости от персонификации исполнителя (в СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" или в другой медицинской организации). Как видно из представленного заявительницей заключения, процесс протезирования самой Тарасенко был прерван, что и привело к развитию неблагоприятных последствий. Обращаем внимание заявительницы, что, согласно п. 3.4. Договора, СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" не может нести ответственность за нежелательные реакции и ухудшение первоначально достигнутого результата при отказе пациента от требующихся лечебных манипуляций, необходимых для адекватного и безопасного лечения, в то время как, согласно п. 3.8. Договора, сам пациент несет ответственность за четкое выполнение рекомендаций врача.
текст подписанного заявительницей Тарасенко в добровольном порядке Информированного добровольного согласия свидетельствует о том, что "Тарасенко Ольга Александровна получила... всю... информацию о предполагаемом лечении...", а также была "предварительно проинформирована о возможности осложнений при любых хирургических операциях в полости рта", включающих в себя "боль, тошноту, воспаление в послеоперационном периоде... онемение языка, губ, подбородка, зубов", при необходимости введения имплантантов "в передний участок верхней челюсти, то не исключено повреждение дна полости носа или носовой перегородки, что потребует другого хирургического вмешательства; помимо этого, возможны воспалительные осложнения в области верхнечелюстных (гайморовых) пазух...". 

II. Использование результатов экспертизы, проведенной 03 ноября 2006 г. АНО "Центр экспертизы качества медицинской и фармацевтической деятельности" по заявлению Тарасенко О. А., в качестве основания претензии неправомерно по следующим основаниям:

Лица, подписавшие акт № 248 от 03 ноября 2006 г., в тексте самого акта ссылаются на стандарты лечения и медицинских манипуляций, в то время как и на момент оказания услуг Тарасенко, и на момент предъявления последней претензии отсутствовали и отсутствуют какие-либо стандарты оказания медицинской помощи в области ортопедической стоматологии, утвержденные управомоченным органом и являющиеся нормативно-правовым актом, что свидетельствует о непонимании как авторами акта № 248, так и заявительницей понятия и значения стандарта как нормативно-правового акта.
Целью проведения экспертизы, как следует из текста акта № 248 (абз. 8 стр. 1), являлась, в том числе, "оценка соответствия оказываемой помощи при лечении 45 зуба условиям устного договора". Далее по тексту (абз. 17 стр. 2, вывод 4) делается вывод о несоответствии действительных жалоб Тарасенко записям в медицинской карте стоматологического больного № 2044. Данный вывод вообще не поддается какой-либо правовой оценке, поскольку действующему законодательству неизвестно понятие "устного договора возмездного оказания медицинских услуг"; кроме того, неясно, по каким именно признакам авторы акта № 248, в числе которых отсутствуют врачи-терапевты, на момент осмотра Тарасенко могли диагностировать у нее "наличие температурной реакции до 40°С" почти за месяц до осмотра;
Текст акта № 248 содержит указание на "предупреждение экспертов об ответственности по ст. 307 УК РФ". Тем не менее, назначение экспертизы и, как следствие, предупреждение экспертов, включенных в состав экспертной комиссии, об ответственности за отказ от дачи заключения и за дачу заведомо ложного заключения, определяется действующим процессуальным законодательством, регламентирующим процедуру судебного разбирательства, и относится к исключительной компетенции судебных органов. Таким образом, включение в текст акта № 248 от 03 ноября 2003 г. уведомления о "предупреждении экспертов об ответственности по ст. 307 УК РФ" является попыткой придания большего доказательственного значения документу, таковым не обладающему;
Вывод № 1 о том, что "выбор метода протезирования у пациентки Тарасенко О. А. спорный, т. к. ряд авторов состояние зубочелюстной системы считает относительным противопоказанием..." является неправомерным и некорректным, поскольку отсутствует ссылка как на конкретных авторов, так и на причины, по которым СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" должно было следовать их методическим указаниям при выборе метода лечения. Из текста данного вывода неясно также, для кого именно является спорным выбранный метод протезирования - для "ряда авторов" или же для авторов акта № 248 от 03 ноября 2006 г.
Вывод № 2 о том, что "первичный осмотр пациентки проведен некачественно. Предоперационный диагноз сформулирован неполно" не соответствует т.н. "исследовательской" части акта № 248, в котором отмечается "неполное оформление первичного осмотра", затрудняющего "оценку состояния слизистой оболочки полости рта" (абз. 1 стр. 2).  Тем не менее, оформление первичного осмотра относится не к тактике и технике выполнения лечебных манипуляций, а к ведению медицинской документации, которая не являлась предметом обращения Тарасенко в АНО "Центр экспертизы качества медицинской и фармацевтической деятельности" и не является предметом претензии от 23.06.2006 г.
Вывод № 3 о "не согласованности, в соответствии с договором, лечения 45 зуба" не относится к сфере компетенции авторов акта № 248 (врачей), поскольку содержит правовую оценку. Кроме того, вывод № 3 содержит указание на правильность избранного СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" метода лечения.
Вывод № 4 о "несоответствии в записях при описании патологических процессов" неправомерен, поскольку на момент осмотра (03 ноября 2006 г.) авторы акта № 248 не в состоянии сделать подобный вывод ретроспективно; имеется ссылка только на утверждения самой заявительницы, документально не подтвержденные (как следует из текста акта № 248, его авторы не располагали данными о терапевтическом статусе Тарасенко на 07 октября 2006 г. - см. п. 2 настоящего раздела).
Вывод № 5 указывает на выполнение СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" плана протезирования.
Вывод № 6 сформулирован таким образом, что из него неясно, что именно утверждается данным Выводом, поэтому комментировать его затруднительно.
После получения заявительницей Тарасенко акта № 248 от 03.11.2003 г. она продолжила лечение в СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50", которое получала в течение более года после получения акта № 248, что свидетельствует об удовлетворенности заявительницей Тарасенко качеством получаемых услуг.

III. В соответствии с действующим законодательством и по смыслу ч. 1 ст. 18 Закона РФ от 07 февраля 1992 г. № 2300-1 "О защите прав потребителей", заявительница должна обосновать сумму предъявляемых претензий, что, однако, не было сделано ни для одного из изложенных ниже пунктов: 
Требование о возмещении СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" "затрат, понесенных Тарасенко О. А. на протезирование... 75 000 руб." необоснованно по следующим основаниям:
a.    Согласно имеющимся, в т. ч. в распоряжении заявительницы Тарасенко, первичным финансовым документам, капитализированная сумма всех затрат заявительницы, произведенных в ООО "Фирма БРЕМ", составляет не 75 000,00 руб., а 64 910 (шестьдесят четыре тысячи девятьсот десять) руб. 00 коп. (согласно имеющейся в распоряжении заявительницы Тарасенко квитанции об оплате № 24 от 14.11.2003 г.).
b.    В соответствии с требованиями п. 12 Правил предоставления платных медицинских услуг населению, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 и распространяющихся, в соответствии с п. 1 указанных Правил, на все медицинские организации, оказывающие медицинские услуги гражданам на платной основе независимо от их формы собственности, и Положением о правилах организации наличного денежного обращения на территории РФ, утвержденным ЦБ РФ 05 января 1998 г. за № 14-П, за оплату медицинской услуги выдается кассовый чек. Приходный кассовый ордер первичным финансовым документом не является и без кассового чека недействителен.
Таким образом, приходный кассовый ордер в данном случае не имеет самостоятельного значения, а должен приниматься во внимание совместно с кассовым чеком, как они и были выданы заявительнице при оформлении оплаты приобретенной услуги.
c.    Как следует из медицинской карты стоматологического больного № 2044, Тарасенко обращалась в СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" за снятием зубных отложений, а также за лечением вторичного кариеса, что было, видимо, также включено заявительницей в счет "затрат на протезирование". Тем не менее, из текста претензии не следует, что заявительница имеет какие-либо обоснованные претензии к качеству услуг по снятию зубных отложений и по лечению вторичного кариеса. Более того, об оказании данных услуг и о своей оценке их качества заявительница вообще не упоминает.
Требование о возмещении "расходов на предстоящее лечение в выбранной ею клинике" необоснованно по следующим основаниям:
a.    Сумма расходов на предстоящее лечение должна быть подтверждена обоснованным расчетом, содержащим ссылки на стоимость каждой требующейся заявительнице услуги.
b.    Тем не менее, как в тексте самой претензии, так и в приложенных к последней документах отсутствует даже план требующегося Тарасенко "предстоящего лечения", вследствие чего невозможно сделать вывод о потребностях заявительницы Тарасенко в тех или иных услугах и о прямой причинно-следственной связи между некачественными, по мнению заявительницы, услугами СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" и необходимостью "предстоящего лечения".
Кроме того, по смыслу, придаваемому институту возмещения законодателем и правоприменителями, возмещению должны подлежать фактически понесенные заявительницей и документально обоснованные расходы.
Требование о возмещении "морального ущерба в размере 50 000 руб." необоснованно по следующим основаниям: согласно ст. 151, 1099 и 1101 Гражданского Кодекса РФ, сумма компенсации морального вреда определяется только судом в зависимости от характера причиненных физических и нравственных страданий с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, степени вины причинителя вреда и индивидуальных особенностей потерпевшего. Кроме того, в действующем гражданском законодательстве вообще отсутствует понятие "морального ущерба"; законодатель различает понятие морального вреда и его компенсации. 

Из текста претензии Тарасенко неясно, какие именно физические и нравственные страдания испытывает заявительница, какими именно доказательствами это подтверждается, а также то, какие именно индивидуальные особенности заявительницы Тарасенко должно оценить СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" для решения вопроса о компенсации причиненного Тарасенко морального вреда.

IV. Претензия не содержит указания на противоправность действий (бездействия) исполнителя услуги, а именно - не указано, какие конкретно нормы действующего законодательства заявительница полагает нарушенными, в чем именно состоит или в чем проявляется вменяемое заявительницей нарушение, в чем заключается и чем подтверждается причинно-следственная связь между противоправными действиями (бездействием) исполнителя по Договору и возникшим у пациентки заболеванием (к сожалению, не раскрытым в тексте претензии).

На основании вышеизложенного и, руководствуясь ст. 4, 8 и 9, п. 1 ст. 31 Закона РФ № 2300-1 "О защите прав потребителей" от 07 февраля 1992 г. (в действующей редакции), полагаем требования гражданки Тарасенко О. А. необоснованными, а претензию от 23.06.2005 г. не подлежащей удовлетворению.  

Главный врач СПб ГУЗ "Стоматологическая поликлиника № 50" Морозин Ю. Н.


В данном случае потребитель, столкнувшись с аргументированным и убедительным отказом в удовлетворении своих необоснованных претензий, утратил активную позицию в конфликте, после чего сам конфликт не получил дальнейшего развития.

При этом следует отметить, что каждый случай конфликта с потребителем чрезвычайно индивидуален и требует неформального и тщательного подхода к его разрешению и урегулированию.

Безусловно, часть потребительских претензий в той или иной степени обоснована: в этих случаях тем более необходимо оперативно сформировать официальную позицию лица, оказавшего медицинскую услуг ненадлежащего качества, которой нужно последовательно придерживаться на всем протяжении спора как на досудебном его этапе, так и во всех судебных инстанциях, и затем или удовлетворить потребительскую претензию, или аргументировано отказать в удовлетворении требований пациента.

Особо необходимо отметить, что в любом случае на претензию пациента-потребителя отвечать необходимо: игнорирование письменных требований пациента-потребителя, независимо от действительной обоснованности их, недопустимо как с точки зрения закона, так и с позиции тактики конфликтующей стороны: если конфликт перерастет в судебную стадию, судебные органы, "при прочих равных" позициях, не оставят этот факт без внимания и дадут ему, безусловно, негативную оценку. Аргументированный же ответ на претензию, даже содержащий отказ в удовлетворении потребительских требований, является свидетельством цивилизованного и правового подхода к работе на рынке медицинских услуг и уважения к любому мнению своих клиентов.

Установленный законодательством о защите прав потребителя срок ответа на претензию - 10 дней со дня ее получения. Медицинские организации, отвечающие на претензию пациента, потребителем медицинских услуг в силу закона и договора не являющегося, более свободны в выборе срока ответа на претензию, поскольку не связаны указанным 10-дневным сроком; однако в любом случае срок ответа на претензию (заявление, обращение и проч.) пациента не должен выходить за рамки разумного. Исходя из правоприменительной практики, можно с уверенностью утверждать, что срок для ответа, не выходящий за пределы календарного месяца, является и будет впоследствии признан разумным, как и более длительный срок, при условии, что в течение этого срока организация предпринимала какие-либо усилия для выяснения обстоятельств конфликта, а именно: осуществляла или организовывала внутреннюю проверку качества оказанной медицинской помощи, проводила служебное расследование и проч. Еще раз подчеркнем, что 10-дневный срок ответа на претензию пациента-потребителя не может быть превышен ни при каких обстоятельствах; внутренняя проверка качества и служебная переписка должны укладываться в указанный срок; сами по себе такие проверки и расследования в течение установленного законом срока для ответа не продлевают и не приостанавливают.


Получить консультацию

Контактная информация

Адрес: Санкт-Петербург, Суворовский пр., дом 33, офис 8
Телефон: +7 (812) 275-6434
E-mail:info@onegingroup.ru