+7 (812) 275-6434
Санкт-Петербург, Суворовский пр., дом 33, офис 8

Взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования в период отсутствия лицензии у медицинской организации, осуществляющей деятельность в системе ОМС

В статье адвоката Ольги Зиновьевой анализируется судебная практика, дающая обобщённую оценку взаимоотношениям участников обязательного медицинского страхования в период отсутствия у медицинской организации лицензии на право занятия медицинской деятельностью.

Судебная практика оценки взаимных обязательств сторон договора об организации и оплате медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования, в период переоформления лицензии медицинской организации получила интересное развитие и закрепление, позволяющее утверждать, что формирование судебной практики по указанному вопросу в общих чертах  завершено, что, в свою очередь, облегчает восприятие «правил игры» заинтересованными субъектами.

Так, 19 июня 2007 г. состоялось Постановление Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации по иску муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 5» г. Астрахани к ООО «Страховая фирма «АНТА-мед» о взыскании задолженности за медицинские услуги, оказанные в рамках ОМС в период отсутствия у учреждения соответствующей лицензии.
Указанным Постановлением позиция страховой медицинской организации признана не основанной на законе, исковые требования учреждения были удовлетворены, состоявшиеся по делу судебные акты, которыми ранее в удовлетворении требований было отказано, отменены.
В соответствие с указанным Постановлением Президиума Высшего Арбитражного суда РФ приведена судебная практика окружных Федеральных арбитражных судов, осуществляющих пересмотр судебных решений, вступивших в законную силу, практика Арбитражных апелляционных судов, проверяющих законность и обоснованность решений Арбитражных судов первой инстанции; с доведением содержания Постановления до судов первой инстанции решения последних также приведены в соответствие, что в совокупности позволяет говорить о том, что в целом суды подрежали позицию медицинских учреждений при соблюдении ряда условий.

Ниже приводится полный текст судебного акта

                                                               Постановление

                Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации

№ 1936 

Москва, 19 июня 2007 г.

Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в составе:

председательствующего - Председателя Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации Иванова А. А.; членов Президиума: Бабкина А. И., Валявиной Е. Ю., Витрянского В. В., Вышняк Н. Г., Завьяловой Т. В., Иванниковой Н. П., Исайчева В. Н., Козловой А. С., Козловой О. А., Ксенофонтовой Н. А., Першутова А. Г., Сарбаша С. В., Слесарева В. Л., Юхнея М. Ф. -

рассмотрел заявление муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница № 5» о пересмотре в порядке надзора постановления Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 09.11.2006 г. по делу № А06-1274/1-12/05 н.р. Арбитражного суда Астраханской области.

Заслушав и обсудив доклад судьи Ксенофонтовой Н. А., Президиум установил следующее.
Муниципальное учреждение здравоохранения «Городская больница № 5» (далее - больница) обратилось в Арбитражный суд Астраханской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая фирма «АНТА-мед» (далее - страховая фирма, фирма) о взыскании 2 977 762 рублей задолженности за оказанные в период с сентября по октябрь 2004 года медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования.
Решением суда первой инстанции от 10.08.2005 г. исковое требование удовлетворено.
Постановлением суда апелляционной инстанции от 10.10.2005 г. решение суда первой инстанции оставлено без изменения.
Суды двух инстанций пришли к выводу, что обязанность страховой фирмы по оплате медицинских услуг возникает из договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2002 г. № 12 (далее - договор от 01.10.2002 г. № 12) и отсутствие у больницы лицензии в упомянутый период не является обстоятельством, освобождающим фирму от исполнения договорных обязательств.
Федеральный арбитражный суд Поволжского округа Постановлением от 24.01.2006 г. названные судебные акты отменил, дело направил на новое рассмотрение в суд первой инстанции, указав на необходимость установления права больницы требовать оплаты услуг с учётом того, что её деятельность в спорный период в нарушение действующего законодательства осуществлялась без лицензии и участники договора не вправе определять условия оказания услуг при отсутствии государственного разрешения на осуществление медицинской деятельности
При новом рассмотрении спора в качестве третьих лиц суд привлёк к участию в деле Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Министерство здравоохранения Астраханской области, Комитет по здравоохранению администрации города Астрахани, Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Астраханской области.
Решением суда первой инстанции от 20.04.2006 г. в иске отказано, поскольку в период с 04.09.2004 г. по 04.11.2004 г. у больницы отсутствовала лицензия на осуществление медицинской деятельности и она, действуя в этот период на свой риск, не имела законного основания требовать оплаты оказанных ею услуг за счёт средств обязательного медицинского страхования. Договор от 01.10.2002 г. № 12 не признан судом основанием для регулирования правоотношений сторон при отсутствии государственного разрешения.
Постановлением суда апелляционной инстанции от 29.06.2006 г. решение суда первой инстанции от 20.04.2006 г. изменено: суд признал медицинские услуги оказанными в спорный период в рамках действующего договора, а отсутствие лицензии на их оказание - обстоятельством, не являющимся основанием для отказа в оплате услуг, однако в связи с фактическим погашением страховой фирмой долга посредством исполнения решения суда первой инстанции от 10.08.2005 г. в удовлетворении исковых требований отказано.
Федеральный арбитражный суд Поволжского округа постановлением от 09.11.2006 г. отменил постановление суда апелляционной инстанции от 29.06.2006 г., оставив в силе решение суда первой инстанции от 20.04.2006 г.
В заявлении, поданном в Высший Арбитражный Суд Российской Федерации, о пересмотре в порядке надзора постановления суда кассационной инстанции от 09.11.2006 г. больница просит его отменить, ссылаясь на нарушение судом её экономических интересов и единообразия сложившейся судебной практики по аналогичным делам.
В отзыве на заявление страховая фирма просит оставить оспариваемый судебный акт без изменения, поскольку законом ей предоставлено право не принимать к зачёту расходы на обязательное медицинское страхование и не возмещать затраты на оказание медицинских услуг вследствие осуществления больницей деятельности без лицензии и нарушения ею условий договора от 01.10.2002 г. № 12.
Комитет по здравоохранению администрации города Астрахани (третье лицо по делу) в отзыве на заявление подрежал просьбу больницы об отмене названного постановления суда кассационной инстанции.
Проверив обоснованность доводов, изложенных в заявлении и отзывах на него, Президиум считает, что оспариваемое постановление суда кассационной инстанции от 09.11.2006 г., а также решение суда первой инстанции от 20.04.2006 г., постановление суда апелляционной инстанции от 29.06.2006 г. и постановление суда кассационной инстанции от 24.01.2006 г. подлежат отмене, решение суда первой инстанции от 10.08.2005 г. и постановление суда апелляционной инстанции от 10.10.2005 г. - оставлению без изменения по следующим основаниям.
Стороны являются субъектами обязательного медицинского страхования.
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (статьи 4, 23, 26, 27), отношения субъектов медицинского страхования регулируются законом и условиями договоров, заключённых между ними.
Между больницей и страховой фирмой заключён договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2002 г. № 12.
В период действия договора, в частности с 04.09.2004 г. по 04.11.2004 г., больница оказала медицинскую помощь на сумму 2 977 762 рубля гражданам, которым страховая фирма выдала медицинские полисы.
Предъявленные счета на эту сумму, подтверждённые реестрами, страховая фирма не оплатила, сославшись на отсутствие у больницы в названный период лицензии на осуществление медицинской деятельности, без которой оплата оказанных медицинских услуг повлечён нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования.
Между тем отказ фирмы от оплаты оказанных больницей медицинских услуг нельзя признать обоснованным.
Согласно уставу, больница является учреждением, созданным и действующим исключительно с целью оказания различных видов медицинской помощи на основании выданной лицензии.
Действие ранее выданной больнице лицензии закончилось 04.09.2004 г., а новая лицензия выдана ей 04.11.2004 г.
В период с 05.09.2004 г. по 03.11.2004 г. больница функционировала в условиях не отсутствия лицензии, а ожидания выдачи её на новый срок, поскольку своевременно начала процедуру оформления лицензии на новый срок, однако не получила её по независящим от неё обстоятельствам.
В период ожидания выдачи лицензии на новый срок больница продолжала действовать в качестве учреждения, объединяющего специалистов медицинского профиля и созданного органами местного самоуправления города Астрахани для медицинского обслуживания населения на закреплённой за ней территории не только в рамках обязательного медицинского страхования, но и на платной основе.
При наличии необходимых специалистов и обязанности обеспечить медицинской помощью граждан, обратившихся за ней с подведомственной территории, у больницы в спорный период отсутствовали основания действовать согласно пункту 2.4. договора от 01.10.2002 г. № 12 - отказать в предоставлении медицинской помощи и принять меры к привлечению за свой счёт другого медицинского учреждения или специалиста. Поэтому обоснование отказа страховой фирмы от оплаты услуг больницы нарушением ею названного пункта договора неосновательно.
Обязанность фирмы оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского Кодекса Российской Федерации и договора от 01.10.2002 г. № 12.
Страховая фирма не вправе отказать в оплате медицинских услуг, поскольку в период с 05.09.2004 г. по 03.11.2004 г. граждане, в пользу которых заключён этот договор, получили оказанную им медицинскую помощь.
Договор об оказании медицинских услуг применительно к лицензированию деятельности больницы в упомянутый период никем из правомочных лиц не оспорен, а значит, являлся действующим.
При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций, первоначально рассматривавшие данное дело, правомерно обязали страховую фирму исполнить договор.
Все последующие судебные акты, принятые по настоящему делу, следует отменить на основании пункта 1 статьи 304 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации как нарушающие единообразие в толковании и применении арбитражными судами норм права.
Учитывая изложенное и руководствуясь статьёй 303, пунктом 5 части 1 статьи 305, статьёй 306 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации


Постановил:
постановление Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 24.01.2006 г. по делу № А06-1271/1-12/05 н.р. Арбитражного суда Астраханской области, решение суда первой инстанции от 20.04.2006 г. и постановление суда апелляционной инстанции от 29.06.2006 г. Арбитражного суда Астраханской области, а также постановление Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 09.11.2006 г. по тому же делу отменить.
Решение суда первой инстанции от 10.08.2005 г. и постановление суда апелляционной инстанции от 10.10.2005 г. Арбитражного суда Астраханской области по указанному делу оставить без изменения.

Председательствующий  А. А. Иванов


Следует отметить, что с точки зрения юридической техники, требования к которой у практикующих юристов весьма высоки, особенно для судебных актов, исходящих из высших, фактически «последних» инстанций, приведённый выше судебный акт небезупречен, что проявляется, в частности, в формулировке «период ожидания лицензии», который действующему законодательству неизвестен (очевидно, что, в случае отказа в получении лицензии, также возможного для любого соискателя лицензии, данный период назывался бы «периодом ожидания отказа в лицензии», откуда неясно, каким образом бы регулировался с точки зрения оплаты спорный период).
Следует кратко отметить принципиальные моменты, на основании которых Высший Арбитражный Суд занял такую позицию: фактическая возможность оказания медицинской помощи в спорный период, фактическое оказание медицинской помощи гражданам в спорный период, наличие действующего, неоспоренного уполномоченными лицами, договора между сторонами, добросовестность поведения медицинского учреждения (своевременное обращение за получением лицензии, наличие непреодолимых обстоятельств, препятствующих своевременному получению лицензии).
Состоявшийся судебный акт на некоторое, весьма продолжительное время, определил общую позицию судебных органов к указанной ситуации. Читателю Постановления будет заметно, что судебные органы при рассмотрении спора не имели единой позиции, решения их были противоречивы и разнообразны, что отчасти объясняется тем, что система обязательного медицинского страхования введена в практику здравоохранения не так давно, из-за чего устойчивая судебная практика, в свою очередь, не успела сформироваться.


Получить консультацию

Контактная информация

Адрес: Санкт-Петербург, Суворовский пр., дом 33, офис 8
Телефон: +7 (812) 275-6434
E-mail:info@onegingroup.ru